农村医疗卫生体制改革的困惑与对策/李生峰

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 05:21:19   浏览:8252   来源:法律资料网
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农村医疗卫生体制改革的困惑与对策

李生峰
(新乡医学院 河南新乡 453003)


摘 要:农村卫生体制改革对提高我国全民族素质具有重大意义,本文分析了我国农村卫生体制改革步履艰难的原因,指出要从根本上解决农民医疗保健问题,必须首先理清农村卫生改革的定位和方向问题,本文还从体制管理、财政投入、卫生资源和人才培养等方面提出了相应的调适对策。
关键词:农村,卫生体制改革,对策
Puzzle and Countermeasure of the Hygiene System Reform in the Country
Li Shengfeng
Management Institute of Xinxiang Medical College Xinxiang, Henan 453003
Abstract: The reform has great significance in improving the whole nation's quality of our country. This paper has analyzed the reasons why the system reform of rural hygiene of our country walks with difficulty, and points out that if we want to solve the problem of peasant's medical treatment and health care, we must know the localization and direction of rural hygiene reform first. This text has also put forward corresponding countermeasure from such respects as system management, finance, hygiene resources and personnel training, etc.
keywords: country, hygiene system reform, countermeasure

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家,如何深化农村卫生体制改革,促进农村卫生事业发展,增进农村居民健康,直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现,关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点,1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月,全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开,农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看,改革成效甚微,农村卫生工作仍比较薄弱,存在诸多问题,面临着很多新的挑战。
一、困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题
建国以来,农村卫生事业有了很大发展,农村县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩,对保障农村居民健康,促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而,随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立,原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力,农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后。
1、农村公共卫生投入严重不足。
农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2.58亿元下降到2000年的1.84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%;致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题(见附表1[1])。农村基层预防保健服务经费严重不足,预防保健工作有所削弱,某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升,而且新发生的病种也有不同程度的流行。
附表1:农村公共卫生领域财政支出结构趋势变化分析
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
政府财政公共卫生支出总额 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66
人员经费 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49
公务和业务费 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84
项目补助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32
2、卫生资源分布不合理,农民健康状况明显低于城镇居民。
我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重,卫生部副部长朱庆生说,现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果,估计有40%—60%的人,因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区,因为看不起病、住不起医院,因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平,即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明,我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显(附表2[3])。2002年城市孕产妇死亡率
附表2: 监测地区孕产妇和儿童死亡率
  合计 城市 农村
2001 2002 2001 2002 2001 2002
孕产妇死亡率(1/10万) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2
新生儿死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2
婴儿死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1
5岁以下儿童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6
为22.3/10万,而农村孕产妇死亡率是58.2/10万,高出城镇2.6倍;城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰,高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示,过去五年,城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%,而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Sen(1989)在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。[4]可见,农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。
3、农村卫生人员素质低,人才匮乏。
卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分,也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。截止至2000年底,①我国有乡村医生1067269人,比1990年的776859人,增加了29万余人;②平均每村乡村医生数为1.56人,比1990年的1.01人,提高了55个百分点;③乡村医生培训合格率为86.01%;其中45岁及以下的乡村医生接受“两化教育”(系统化、正规化中等医学教育)合格比例达到了82.27%;46岁及以上的乡村医生接受中专水平、逐项业务培训合格比例达到了89.77%。[5]根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明,我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零,大学本科学历人员1.6%,大专学历人员17.1%,中专学历人员59.5%,高中以下学历人员21.8%人。以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是:高学历人才奇缺,卫生人员素质低。

附表3:卫生技术人员学历构成
博士 硕士 大学 大专 中专 高中以下 合计
医院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100%
乡镇卫生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100%
(注:数据来源:卫生部《2004年中国卫生统计提要》)
4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。
建立新型农村合作医疗制度,是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题,统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题,首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足,疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素,更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足,可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下,农民不堪负重。改革开放后,虽然农民收入增加了,解决了温饱问题,但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元,而农民住院例均费用是2236元。也就是说,如果有一个农民住院,他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三,农村医疗机构管理混乱。到2003年末,全国共设立51.5万个村卫生室,其中:村办27.7万个,联营3.6万个,乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点,使农民对自己的资金投入缺乏安全感。
二、农村卫生改革的定位和方向
为推动农村医疗卫生事业的改革,国家也采取了一系列政策,如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等,但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远,其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。
首先要坚持一种思想,就是农村医疗卫生事业是社会公共产品,是福利性的公益事业。
“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”[7]。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任,主要靠政府财政支持,而决不能简单市场化。我国的公共产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品,有利于打破城乡分治的基本格局,有利于推进城乡协调发展,也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度,农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说,“健康就是财富,疾病就是贫困”。所以,农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品,需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务,化解农村社会矛盾、减少社会风险,才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。
其次要树立一种理念,就是以人为本,以农民为本,缩小城乡差距。
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咸宁市市级政府投资项目审计监督管理办法

湖北省咸宁市人民政府


咸宁市人民政府令第22号


  《咸宁市市级政府投资项目审计监督管理办法》已经市人民政府2012年第8次市长办公会议审议通过,现予公布,自2012年8月1日起施行。

  

市长任振鹤

  

2012年7月20日

  

咸宁市市级政府投资项目审计监督管理办法


  第一条 为了加强对市级政府投资项目的审计监督,规范政府投资行为,提高项目管理水平和政府投资效益,根据《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国国家审计准则》、审计署《政府投资项目审计规定》等有关法律、法规、规章的规定,结合本市实际情况,制定本办法。

  第二条 市政府直接投资项目,政府采用BT、BOT等政府特许的融资方式运作的建设项目,市属投融资公司投资项目、其他纳入财政预算管理的政府公共资源投资建设的项目实施审计监督,以及对建设、施工、勘察、设计、监理、采购、供货、招标代理等单位与项目建设直接有关的财务收支的真实、合法、效益情况的审计监督,适用本办法。

  第三条 本办法所称市级政府投资项目,是指利用下列资金进行的固定资产投资项目:

  (一)财政预算安排的建设资金;

  (二)纳入预算管理的专项建设资金;

  (三)政府融资和利用国债的资金;

  (四)国际金融组织和外国政府的贷款、赠款;

  (五)转让、出售、拍卖国有资产及其经营权所得的国有资产权益收入;

  (六)土地使用权出让金;

  (七)政府投资的其他资金。

  第四条 市审计机关依照有关法律、法规、规章及本办法的规定,负责市级政府所有投资项目的全程审计监督。

  市发改、财政、国资、建设、国土资源、环保、水务、交通、市属投融资公司等部门和单位,依照法定职责,配合做好市级政府投资项目审计监督工作。

  与市级政府投资项目直接有关的建设、勘察、设计、施工、监理、采购、供货、社会中介等单位,应当配合市审计机关实施审计。

  第五条 市财政部门依照有关规定对市级政府投资项目进行财政评审,并依据审计机关和财政部门对市级政府投资项目概、预、决算的审计结论和评审结论,做好政府投资项目的财政财务管理工作。

  第六条 市发改部门按基本建设程序批复的市级政府投资项目和市财政安排资金计划,应当在五日内抄送市审计机关。

  第七条 市审计机关和财政部门拟定市级政府投资项目审计和评审计划,经市人民政府批准后组织实施。

  第八条 市审计机关根据工作需要,可以聘请社会中介机构及专业人员参与审计工作。

  受聘参加审计的专业机构和专业人员应当遵守审计纪律和审计规范。

  第九条 市审计机关、财政部门履行市级政府投资项目审计监督和财政评审职责所需经费,由本级政府予以保证。

  第十条 市审计机关应当根据本办法的规定开展审计工作,依法依规、公正公平作出审计结论。

  第十一条 市级政府投资项目审计的主要内容:

  (一)审计决策程序的合法合规性;

  (二)审计可行性研究报告编制和审批程序的合法合规性;

  (三)审计项目可行性研究报告内容的完整性和编制深度是否符合规定要求;

  (四)审计投资决策财务评价是否可行;

  (五)项目建设筹融资情况的合法合规性以及资金来源的落实情况;

  (六)审计设计单位资质;

  (七)审计设计依据和方案;

  (八)审计设计图纸;

  (九)审计设计收费;

  (十)审计设计质量保障体系及落实情况;

  (十一)审计招标主体资格和审批手续;

  (十二)审计招标申请文件资料;

  (十三)审计招标方式;

  (十四)审计招标程序;

  (十五)审计招标公告、招标文件、招标答疑;

  (十六)审计招标拦标价(设有标底项目还应审计标底);

  (十七)审计投标人资格;

  (十八)审计中标人和未中标人的全部投标文件;

  (十九)审计开标工作;

  (二十)审计评标工作;

  (二十一)审计定标工作;

  (二十二)审计中标价格;

  (二十三)审计中标合同金额;

  (二十四)审计投标程序;

  (二十五)审计合同签订程序和依据,对招标项目是否按招标文件与投标文件的实质性内容、有关承诺签订合同;

  (二十六)审计合同双方主体资格是否合法;

  (二十七)审计工程合同文本是否规范;

  (二十八)审计合同主要条款是否合法、完整、严密;

  (二十九)审计合同中有关工程造价结算原则是否明确;

  (三十)审计项目资金筹措情况:审计项目资金来源是否合法合规,资本金及年度资金计划是否落实;自筹资金是否经有权部门批准,资金筹集成本和费用是否经济;

  (三十一)审计建设项目资金使用情况:主要开展设备和材料审计、建筑安装工程投资审计、待摊投资审计、其他投资审计、待核销基建支出审计、基建收入审计、交付使用资产审计和资金冲转审计;

  (三十二)审计年度会计报表和决算报表及编制情况;

  (三十三)工程主合同与分包合同、设备租赁和主材采购合同的签订内容与执行情况;

  (三十四)施工单位的主要材料采购和出入库情况;

  (三十五)施工单位的往来资金流动情况;

  (三十六)施工单位对外工程款结算情况;

  (三十七)施工单位的相应资质情况;

  (三十八)供货单位资质情况;

  (三十九)供货单位材料设备实际销售数量和销售去向记录情况;

  (四十)供货单位销售款项财务核算及原始凭证记录情况;

  (四十一)供货单位经营管理流程和材料设备进货情况;

  (四十二)审计项目法人工程进度、投资、质量、安全、环保的控制管理情况以及内部控制制度建设落实情况;

  (四十三)审计项目法人工程合同执行情况,设计变更的审批程序和控制管理情况;

  (四十四)工程造价等建设成本真实性和合法合规性情况;

  (四十五)审计工程监理单位及人员的资质和履行职责情况;

  (四十六)审计工程造价咨询单位执业质量情况和造价审核成果的真实性;

  (四十七)对财务数据和报表进行审计认定;

  (四十八)审计计算建设项目各项财务指标和经济效益评价参数的可靠性和正确性;

  (四十九)执行环保法规政策情况;

  (五十)建设项目法人经济责任情况;

  (五十一)绩效情况;

  (五十二)其他需要审计的内容。

  第十二条 市审计机关对市级政府投资项目实施审计,可以依法行使下列职权:

  (一)检查被审计单位工程结算及与市级政府投资项目工程成本有关的资料等;

  (二)检查被审计单位会计凭证、会计账簿、会计报表和其他与市级政府投资项目财务收支有关的资料、资产、电子数据等;

  (三)向有关单位和个人调查与市级政府投资项目审计有关的事项;

  (四)经市审计机关负责人批准,查询被审计单位在金融机构的账户;经市审计机关主要负责人批准,查询被审计单位以个人名义在金融机构的存款;

  (五)在有关证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,为避免国有资产流失,经市审计机关负责人批准,可依法采取以下措施:

  1、通知对被审计单位资金拨付负有管理职责或者对其资金使用负有监督职责的部门,暂停拨付与违反国家财政收支、财务收支直接有关的款项;已经拨付的,责令被审计单位暂停使用。

  2、暂时封存被审计单位与违反国家财政收支、财务收支直接有关的账册资料。

  3、其他相应措施。

  (六)法律、法规赋予的其他职权。

  第十三条 市审计机关应当严格按审计程序实施监督:

  (一) 市审计机关在实施审计前,应当选派审计人员组成审计组,并在实施审计3日前,向被审计单位送达审计通知书。

  被审计单位应当根据审计通知书的要求向审计组及时提供与政府投资项目有关的完整资料,并对资料的真实、完整和其他相关情况作出书面承诺。

  (二) 市审计机关可以根据项目的实际情况,采用不同的审计方式。

  (三) 审计组向审计机关提交审计报告前,应当征求被审计单位对审计报告的意见。被审计单位应当自收到审计报告之日起10日内提出书面意见;在规定期限内没有提出书面意见的,视为无异议,并由审计人员予以注明。

  第十四条 对列入年度审计计划及未列入年度审计计划而临时交办的市级政府投资项目中财政性资金投入较大或者关系国计民生的,市审计机关可以对其前期准备、建设实施、竣工投产的全过程进行跟踪审计。

  第十五条 市审计机关在全过程跟踪审计中,可以根据需要及项目进度、具体审计事项进展情况,分阶段、分事项提出审计结论性文书及审计建议,各相关单位应当将审计建议落实情况及时反馈市审计机关。

  第十六条 所有市级政府投资项目累计付款达到项目合同金额的80%时暂停支付资金,必须经审计机关审计后方可办理工程结算或竣工决算。

  项目建设单位在与施工单位签订的施工合同文本中,必须加入下列条款:

  (一)建设单位和施工单位要依法自觉接受市审计机关的审计。

  (二)自审计机关下达工程造价审计结果征求意见通知书之日起,施工单位必须在10天之内前来市审计机关核对并签署意见,逾期视为默认审计结果。

  第十七条 市审计机关实施市级政府投资项目审计后,对依法应予处理、处罚的,应当作出审计决定;对依法应由有关主管部门处理的,应当出具审计建议书,向有关主管部门提出处理意见;发现有违纪或涉嫌违法犯罪线索的,应当依照相关程序,分别移交纪检监察或司法机关处理。纪检监察或司法机关收到移送处理书后,应当依法调查处理,并将调查处理情况书面告知市审计机关。

  市审计机关作出的审计决定,被审计单位、有关部门和单位以及个人应当认真执行。其整改情况应当书面报告市审计机关。

  被审计单位、有关部门对审计结论有异议的,可以依法申请行政复议,或者提起行政诉讼,或者提请市人民政府裁决。

  第十八条 市审计机关工作人员有下列行为之一的,应当给予行政或者纪律处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

  (一)明知与被审计单位或者审计事项有利害关系而不主动回避并产生不良后果的;

  (二)泄露国家秘密或者被审计单位商业秘密的;

  (三)索贿、受贿或者接受可能影响公正执行职务的不当利益的;

  (四)隐瞒被审计单位违反国家财经法纪行为的;

  (五)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的;

  (六)有违反法律、法规的其他行为的。

  第十九条 市审计机关可根据本办法和有关规定,制定《咸宁市审计机关聘请社会中介机构及专业人员参与市级政府投资项目审计管理办法》和《咸宁市市级政府投资项目审计操作规程》,报市政府法制部门审查备案后生效。

  第二十条 县级政府投资项目审计监督管理可参照本办法执行。

  第二十一条 本办法自二〇一二年八月一日起施行,有效期至二〇一七年七月三十一日止。





厦门市征收和使用水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费的若干规定

福建省厦门市人民政府


厦门市征收和使用水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费的若干规定
厦门市人民政府



第一条 为加强水利灌溉设施的建设,确保农业生产的正常运作,根据《中华人民共和国水法》和《福建省水法实施办法》,结合我市实际情况,制订本规定。
第二条 征用土地,建设单位应按每亩550元交纳水利灌溉补偿费。
水利灌溉补偿费由市、县(区)、镇财政部门和村民委员会分别按100元、150元、50元、250元的标准收回。
第三条 凡征用、占用水利工程必须根据《水法》和《福建省水法实施办法》等有关规定,按征、占用时的重置价结合成新折算给予赔偿。该赔偿费标准应征得市、县(区)水利部门批准。
被征、占水工程赔偿费应根据筹建水利工程的资金的不同来源,分别收回。凡属镇、县(区)以上财政补助的,由市、县(区)、镇财政部门收回。属村投入的资金由村委会收回。村民提供劳力参加建设的,按征、占用时的劳动工价折价,亦由村委会收回。
第四条 水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费由县(区)水利部门代为收缴转交,跨县(区)工程由市水利部门负责收缴转交,负责收缴的水利部门可以收取2%的手续费。
第五条 凡未缴纳水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费的,土地部门不发给土地使用证,具体办理手续由市土地局与市水利电力局商定。
第六条 水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费做为各级水利修建专项资金,由同级水利部门提出使用计划,商同级财政部门确定。应由村委会收回的部分,由镇财政部门代为管理,由镇水利电力管理站提出计划,商同级财政部门并经村委会同意后安排使用。任何单位和个人不得侵
占、挪用和私分。
第七条 因开发、征用土地而影响周围地区农业灌溉和防洪的,征用开发单位应负责修复或赔偿由此造成的损失,也可委托水利部门代为修建替代工程作为赔偿。
第八条 对于特殊的公共设施建设项目的征地,对水利灌溉补偿费和被征、占水工程赔偿费的收缴,由市政府另行规定。
第九条 本规定由市水利电力局负责解释。
第十条 本规定自公布之日起实施。



1993年8月26日