关于转发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法等两个办法的通知
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关于转发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法等两个办法的通知
昌州政办发[2008]71号
关于转发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法等两个办法的通知
各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，乌昌财政局，州政府各部门、各事业单位：
州劳动和社会保障局关于《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经十三届人民政府第三次常务会议研究通过，现予转发，请认真贯彻落实。
昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法
（州劳动和社会保障局）
第一条 为加强自治州城镇居民医疗保险医疗费用的管理，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），制定本办法。
第二条 居民医疗保险医疗费用的结算范围为《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》。
第三条 基本医疗保险的结算对象是定点医院及参保人员。
第四条 根据州级统筹的原则,各县市经办机构于每月25日前全部上解基本医疗保险基金。自治州经办机构于次月15日前按县市所需基本医疗保险费数额拨付到各县市。
第五条 居民基本医疗保险费用的结算
（一）经办机构与定点医院的结算
参保居民在当地定点医院住院时发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金统筹支付的由定点医院同所在地经办机构结算，属于个人自付（包括自费）的医疗费，由定点医院直接收取。
属于参保居民个人自付（自费）的部分包括：起付线以下的医疗费用;按规定比例由个人自付的部分；自费药品、自费诊疗项目、超规定服务设施以及急救抢救费达不到起付标准和其他不属于统筹基金支付的费用。
（二）经办机构和参保人员的结算
1.参保人员异地居住在居住地住院发生的医疗费；
2.参保人员探亲、外出因病住院的医疗费用；
3.参保人员符合转诊、转院规定的，转入外埠医院治疗所发生的医疗费用；
4.参保人员急诊时在非定点医院发生的医疗费用。
第六条 参保人员因病需转诊转院的，按照自治区范围内定点医疗机构就医治疗的办法执行。转往自治区及区外的，按逐级转院的办法办理，经办机构在审批转诊转院时，要标明转往地区医院的具体名称。参保人员在本州范围内转换医院和异地居住人员在居住地住院不属于转诊转院。
第七条 参保人员探亲、外出、异地居住、转诊转院等属于参保人员和经办机构直接结算的医疗费用，需出具所在地社区居民委员会证明、出院小结、有效票据及各种用药及诊疗的明细清单结算。不能出具上述材料的，所发生的医疗费用由参保人员自付。
第八条 定点医院发生的费用应于次月10日前申报，经办机构应在15个工作日内审核结算。在结算时按照应付额的90%支付，剩余的10%作为预留保证金，待年终考核结束后，根据考核结果给予支付。
第九条 经办机构与定点医院结算采取“定额控制”的办法，各级别医院参保人员平均住院的费用原则确定为：地州级二级以上医疗机构3500元；县级二级医疗机构2500元：其他二级医疗机构（含专科医院）1700元：一级医疗机构1200元，具体的人均住院费等指标在公开招标时确定，并按签订的《合同书》执行。
第十条 参保人员在外出、探亲期间突发疾病可就近入院，参保人员或家属应于入院3日内向经办机构申请备案，其急诊抢救期间（须有抢救病程纪录可查）所发生的医疗费用，应列入本次住院费用统一结算。
第十一条 参保人员就医时，定点医疗机构应按照急性病三天量、慢性病七天量，最长不超过两周量的原则给药；住院病人出院带药量最长不得超过两周用量。
第十二条 定点医院要建立健全财务管理制度，设立基本医疗保险服务窗口，并有专人负责医疗保险工作。
第十三条 经办机构在审核结算时，对定点医院发生的挂名、冒名住院、以药换物、分解收费、重复结算等违规医疗费用暂不结算，并及时报州劳动和社会保障局进行查处，州劳动和社会保障局应在30个工作日内做出最终决定。
第十四条 基本医疗保险的结算年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第十五条 参保职工在统筹年度内死亡，只要交清统筹年度的基本医疗保险费，即可享受统筹年度内最高支付限额内的医疗待遇。
第十六条 自治州居民基本医疗保险最高支付限额为25000元，报销比列为：一级医院统筹基金支付60%；二级医院（含州卫生局批准的的二级医院）统筹基金支付55%；州人民医院、州中医医院以及外埠医院统筹基金支付50%。住院起付线：一级医院为150元；二级医院（含州卫生局批准的二级医院）为350元；州人民医院、州中医医院以及外埠医院为600元。参保人员在一个统筹年度不论住院次数，个人只支付一次住院起付线。但由低等级医院转往高等级医院住院时，应按标准补足差额部分。
第十七条 最高支付限额包括统筹基金支付部分和个人支付部分之和，不包括个人自费部分。
第十八条 居民参保人员外出、异地居住、因急诊在非定点医院住院的，住院起付线为600元，统筹基金支付比列为55%。
第十九条 定点医院和参保人员对结算有异议时，可向州劳动和社会保障局进行申诉。
第二十条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第二十一条 本办法自实施之日起执行。
昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
（州劳动和社会保障局）
第一条 为认真贯彻自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），加强和规范对居民医疗保险定点医院的管理，及时、有效为城镇居民提供行为规范的医疗服务，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），结合我州实际制定本暂行办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经州劳动和保障保障局通过公开招标确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
第三条 审查、确定基本医疗保险定点医疗机构遵循的原则：
（一）方便居民就医并便于管理；
（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；
（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。
第四条 经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队（武警）主管部门批准有资格开展对外服务的军队（武警）医疗机构及经兵团师（局）以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向州劳动和社会保障局申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；儿童医院，医院的分支机构（如分院）应以独立法人的资格申请定点；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）经县级以上卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心。
第五条 医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件：
（一）持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武警部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；
（二）符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；
（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；
（四）严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；
（六）严格执行城镇居民医疗保险的有关政策规定，建立了与居民医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第六条 经公开招标确定的定点医疗机构，由州劳动和社会保障局向社会公布，颁发《居民医疗保险定点医院资格证书》和定点医院标牌，有效期为两年。标牌由州劳动和社会保障局统一定制。
第七条 确定的定点医院与州劳动和社会保障局签订《合同书》，与经办机构签订《城镇居民医疗保险服务协议》。《合同书》和《城镇居民医疗保险服务协议》有效期均为两年。
第八条 参保居民可在自治州行政区域内的任何一家定点医院就医。
第九条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制和逐级转诊制度。定点医疗机构应按照国家卫生行政部门制定的住院诊疗技术规范收治参保患者，合理使用各项检查手段，合理用药。
第十条 定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险的有关规定，认真审核就诊参保人员的保险卡，杜绝冒诊、冒用，不得将不属于规定范围内的费用记入医疗保险基金。
第十一条 定点医疗机构不得对参保人员使用未经批准的诊疗项目和自制药剂，不得擅自改变收费标准。
第十二条 定点医疗机构应按照卫生部门的规定规范书写医疗文书，按照社会保险经办机构的规定申报结算医疗费用并使用符合规定的结算票据。
第十三条 定点医疗机构发生机构名称、法人、地址变更的，应报州劳动和社会保障局申核批准。
第十四条 定点医疗机构资格实行年度考核制度。州劳动和社会保障局可定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构服务质量和管理情况进行监督、检查并进行考核。定点医疗机构年度考核不合格的，解除《合同书》，中止《服务协议》，并取消其定点资格，被取消定点资格的医疗机构两年内不得重新申报。
第十五条 定点医疗机构不得违反医疗保险的有关政策规定：
（一）有下列行为之一的，由州劳动和社会保障局予以警告、限期整改，并扣除全年预留保证金的5%—20%。
1．医疗收费与医疗文件纪录不符，医务人员搭车配药或故意多收医疗费用；
2．参保人员投诉查实后仍不及时处理；
3．拒绝为参保人员提供费用明细清单；
4．医保药品备药率（医保药品占医院药品的比列）低于80%；
5．不按时向甲方提供与医疗保险有关材料和数据。
（二）有下列行为之一的，给予严重警告，暂停医保定点资格3个月，并限期整改，扣除全年预留保证金的20%—50%。
1．不认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名住院、挂名住院；
2．擅自提高医疗收费标准，分解医疗收费项目；
3．将未经州劳动和社会保障局审定批准的医院制剂列入医疗保险基金结付；
4．因违规被卫生、药监、物价部门查处；
5．其他违反医疗保险规定的行为。
（三）发生以下行为之一的，一经查实，则终止合同，并取消其定点资格；情节严重的，劳动保障部门将立案查处，并扣除全年的预留保证金；
1.伪造住院病历、骗取医疗保险基金；
2．擅自为分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险结算（串通结算）；
3．以药易物、将医保药品换成生活用品；
4．使用假冒、伪劣、过期、失效药品；
5．定点医院考核指标严重超出承诺范围，按考核办法规定取消定点资格；
6.年度内三次被警告或两次被严重警告；
7.其他严重违反医疗保险、卫生、药监和物价等有关政策法规的行为。
第十六条 经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，经办机构暂不予支付，并报劳动保障行政部门查处，劳动保障行政部门应在30个工作日内做出最终裁决。
第十七条 本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第十八条 本暂行办法从实施之日起执行。
昌吉回族自治州人民政府办公室
二００八年五月十三日
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